1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT vừa là trách nhiệm vừa là nghĩa vụ và quyền lợi của người dân và các cơ quan, tổ chức.

Bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Bên cạnh đó các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.

• Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
• Mức hưởng BHYT căn cứ theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia BHYT cùng chi trả.

Theo quy định người tham gia BHYT sẽ được chia ra thành nhiều nhóm đối tượng gồm: 

1.  Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Tùy vào từng nhóm đối tượng khác nhau sẽ có mức đóng và mức hưởng BHYT khác nhau. Đối với các đối tượng thuộc nhóm do cơ quan BHXH đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng và nhóm do người sử dụng lao động đóng được cấp thẻ BHYT miễn phí theo quy định.

2. Quy định về mức đóng bảo hiểm y tế năm 2022

Mức đóng bảo hiểm y tế đối với mỗi đối tượng khác nhau là khác nhau. Cụ thể năm 2022 mức đóng của các đối tượng được thực hiện theo quy định tại Điều 7, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và theo Luật Bảo hiểm y tế.

(1) Đối với người lao động và người sử dụng lao động 

Đối với người lao động và doanh nghiệp mức đóng BHYT căn cứ trên tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội (BHXH). Cụ thể tỷ lệ mức đóng BHYT của người lao động và người sử dụng lao động như sau:

Tổng cộng người lao động và người sử dụng lao động sẽ đóng 4,5% tiền lương tháng đóng BHXH của người lao động và Quỹ Bảo hiểm y tế. Trong đó, người lao động đóng 1/ 3 và người sử dụng lao động đóng 2/3.

(2) Mức đóng Bảo hiểm y tế đối với các đối tượng học sinh, sinh viên 

Đối tượng học sinh sinh viên thuộc nhóm đối tượng đóng BHYT do ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Căn cứ theo Điểm quy định mức đóng BHYT đối với đối tượng học sinh sinh viên như sau:

Mức đóng hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở (Căn cứ theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế nhóm đối tượng tham gia BHYT) và được Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng sẽ được hỗ trợ từ 30%-100% (tùy vào đối tượng ưu tiên).

Mức lương cơ sở năm 2022 dự kiến không tăng và giữ nguyên ở mức là 1.490.000 đồng. Vậy mức đóng BHYT cho năm học 2020-2021 chưa được hỗ trợ như sau:

• Mức đóng cho mỗi học sinh trong 1 tháng : 4,5% x 1.490.000 = 67.050 đồng/học sinh/ tháng 
• Mức đóng BHYT trong 1 năm: 804.600 đồng. 

Theo quy định Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu là 30% mức đóng, do đó mỗi học sinh, sinh viên chỉ đóng tối đa là 70% tương ứng với mức đóng thực tế là 46.935 đồng/tháng và 563.220 đồng/năm.

(3) Mức đóng của người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình

Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình được quy định tại Điểm e, Khoản 1, Điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau: 

• Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; 
• Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; 
• Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức lương cơ sở năm 2022 là 1.490.000 đồng/tháng và dự kiến không tăng, do đó mức đóng cụ thể của người tham gia BHYT hộ gia đình như sau:

• Người thứ 1 đóng: 67.050 đồng/tháng
• Người thứ 2 đóng: 46.935 đồng/tháng
• Người thứ 3 đóng: 40.230 đồng/tháng
• Người thứ 4 đóng: 33.525 đồng/tháng
• Người thứ 5 đóng: 26.820 đồng/tháng

Lưu ý: Đối với các đối tượng tham gia BHYT thuộc nhóm này đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan BHXH đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

(4) Mức đóng BHXH của các đối tượng đặc biệt 

Bên cạnh về mức đóng BHXH của các đối tượng, mức đóng BHXH cho các đối tượng khác được quy định như sau:

• Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27/12/2008 của Chính phủ và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP thực hiện hỗ trợ 100% mức đóng BHYT căn cứ theo quy định tại Điều 8, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

• Đối với trẻ em dưới 6 tuổi miễn phí 100% chi phí tham gia BHYT

3. Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Có 2 hình thức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến và khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến. Mức hưởng BHYT của các trường hợp KCB đúng tuyến và không đúng tuyến là khác nhau.

3.1 Các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo quy định tại Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế ban hành ngày 31/12/2020, quy định 08 trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 01/03/2021. Cụ thể, tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

Điều 6. Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Hiện chưa có văn bản nào hướng dẫn về các trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến (khám chữa bệnh trái tuyến) tuy nhiên căn cứ vào các trường hợp KCB đúng tuyến quy định ở trên, ta có thể dễ dàng xác định được các trường hợp KCB không đúng tuyến (hay khám chữa bệnh trái tuyến, khám chữa bệnh vượt tuyến).

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2022 sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng và từng trường hợp đi khám chữa bệnh. Căn cứ theo Điều 22, Luật bảo hiểm y tế và quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP mức hưởng BHYT được quy định như sau.

(1) Mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17, Điều 3, Nghị định này;

b) 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
• Đối tượng là thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

c) 100% chi phí KCB đối với các trường hợp:

• KCB tại tuyến xã;
• Đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
• Khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

e) 95% chi phí KCB đối với đối tượng sau: 

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ một số đối tượng quy định đặc biệt.
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại Điểm a, Khoản 9, Điều 3, Nghị định 148/NĐ-CP.

g) 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

(2) Trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22, của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể:

Mức thanh toán trong trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

(3) Trường hợp đặc biệt

Các trường hợp đặc biệt sau khi đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán như trường hợp đúng tuyến: 

• Trường hợp bệnh nhân cấp cứu; 
• Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; 
• Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB 
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc vùng đặc biệt khó khăn đi KCB BHYT; 
• Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. 
• Trường hợp người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng mức hưởng như KCB đúng tuyến khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

5. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT 

Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh giảm đi gánh nặng về chi phí, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tốt hơn. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. 

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Như vậy, trong các trường hợp nêu trên dù bệnh nhân có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Với các trường hợp này bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh. 

Trên đây, là thông tin về bảo hiểm y tế năm 2022 và những quy định người dân cần nắm được để đảm bảo lợi ích cho mình. Lưu ý các trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT cần xuất trình được thẻ BHYT hoặc hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID để được hỗ trợ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT nhanh và thuận lợi nhất.